Herkenning nsLTP-allergie en –sensitisatie: uitdagend maar belangrijk

juni 2021 Kliniek in praktijk Marjolein Groot

Niet-specifieke lipide-overdrachtseiwitten (nsLTP’s) komen overal voor in het plantenrijk. Hierbij wordt een grote mate van structurele homologie gezien tussen nsLTP-allergenen bij verschillende planten, zelfs tussen planten die taxonomisch gezien ver uit elkaar staan.1 Deze eiwitten, die voorkomen in bewerkt of onbewerkt voedsel, zijn een belangrijke oorzaak voor immunoglobuline (Ig)E-gemedieerde voedselallergiereacties op plantaardige etenswaren. nsLTP-sensitisatie kan ontstaan voor voedsel van een of meer taxonomische groepen. Bij het ‘nsLTP-syndroom’ ontwikkelt een persoon echter sensitisatie tegen diverse taxonomisch ongerelateerde etenswaren.

Een ander nsLTP-fenomeen is dat een niet-reactief persoon wel sensitief is voor nsLTP en toch een reactie kan ontwikkelen, al dan niet in combinatie met een cofactor zoals inspanning of de inname van een NSAID. Andere cofactoren die zijn gedocumenteerd zijn onder meer alcohol, vasten, antacida, temperatuur, bètablokkers, lipideverlagende medicatie, cannabis en vermoeidheid. Het mechanisme achter deze cofactoren is nog niet geheel duidelijk, maar wordt mogelijk veroorzaakt door een verhoogde gastro-intestinale permeabiliteit, bloedstroomredistributie of mestceldegranulatie. Het is daarnaast ook bekend dat NSAID’s IgE-gemedieerde degranulatie van basofielen kunnen versterken.

Bij patiënten die last hebben van voedselafhankelijke, inspanningsgeïnduceerde anafylaxie (FDEIA) zijn nsLTP’s de meest voorkomende sensibilisatoren. In een klein Italiaans cohort (n=82) met FDEIA-patiënten bleek bijvoorbeeld dat 78% gesensibiliseerd was voor Pru p 3, een nsLTP dat voorkomt in perziken.2 Voornamelijk in Zuid-Europa is dit dan ook het meest gerapporteerde voedsel dat een reactie opwerkt. Andere soorten voedsel die vaak worden geassocieerd met een nsLTP-voedselallergie die wordt opgewerkt of versterkt door inspanning zijn sla, noten en tarwe.

Diagnose nsLTP-allergie/sensitisatie

Om een diagnose te stellen voor een nsLTP-allergie is een gedetailleerde klinische geschiedenis essentieel. Een deel van de mensen zal gesensitiseerd maar niet-reactief zijn voor nsLTP, waarbij het voedsel in isolatie kan leiden tot vals-negatieven en hiermee onnodige uitsluiting van mogelijk sensitiserende voedselsoorten. Aanbevolen wordt om in de klinische geschiedenis het volgende op te nemen: voedsel dat mogelijk de veroorzaker is, tijd van aanvang klachten, mate en reproduceerbaarheid symptomen, hoeveelheid ingenomen voedsel, details voedselpreparatie (rauw versus gekookt, gepeld of ongepeld) en mogelijke cofactoren. Daarnaast is het belangrijk om te bepalen of de patiënt last heeft van allergische rinitis. In dit geval zou de sensitiviteit voor plantaardige etenswaren namelijk veroorzaakt kunnen worden door kruisreacties met PR10 en/of profiline (gevonden in onder meer rauw fruit, groenten, noten en pollen). Wanneer volgens de klinische geschiedenis de kans groot is dat de reacties zijn ontstaan door nsLTP-sensitisatie, kunnen aanvullende testen worden uitgevoerd.

Een huidpriktest (‘skin prick test’, SPT) wordt aanbevolen als eerstelijnstest, waarbij een ‘prick-to-prick’-methode met gehele stukken fruit ook een meerwaarde kan bieden, gezien het feit dat nsLTP’s in grotere mate voorkomen in de schil. Een andere goede optie is een standaard commerciële SPT-reagent die een enkel gepurificeerd allergeeneiwit bevat zoals Pru p 3, wat een hogere voorspellende waarde kan hebben in vergelijking met een SPT waarin een mengsel van verschillende eiwitten wordt getest.

De gouden standaard in allergietesten, de dubbelblinde, placebogecontroleerde voedseluitdaging (DBPCFC) zal bij nsLTP-sensitisatie ook niet altijd tot het gewenste resultaat leiden. Een gebrek aan drempelwaarden voor dosissen van plantaardig voedsel, vals-negatieve uitslagen door onderrepresentatie of instabiliteit van de nsLTP in het getest voedsel en het niet includeren van cofactoren, kan leiden tot een misdiagnose. Een robuuste voedseluitdaging is daarom momenteel nog niet mogelijk, maar misschien wel de enige manier om de patiënt een overzicht te geven van welke etenswaren wel en niet getolereerd worden.

Management van nsLTP-allergie

Gewoonlijk staat in het management van een voedselallergie het vermijden van het voedsel en zo nodig het voedsel vervangen door een alternatief centraal. Bij een nsLTP-allergie is dit lastiger, door onder meer de grote variabiliteit waarin nsLTP’s voorkomen in voedsel, en cofactoren die een reactie kunnen veroorzaken of versterken. Om deze reden wordt aanbevolen om een geïndividualiseerd dieetplan voor de patiënt op te stellen, op basis van gerapporteerde reacties, de aanwezigheid van cofactoren en smaakvoorkeuren. Daarbij is ook de bereiding van het voedsel belangrijk; als bij perziken de schil wordt verwijderd kan het vruchtvlees soms wel worden getolereerd, door veel lagere concentraties Pru p 3.  Wanneer een gesensitiseerd persoon de inname van hoge concentraties nsLTP’s continueert, kunnen lokale reacties anders mogelijk overgaan in systemische reacties.3

CONCLUSIE

Sensitisatie en allergie voor nsLTP is lastig te herkennen en te diagnosticeren door de grote verspreiding van (dezelfde) nsLTP’s in voedselwaren.1 Het is daarnaast ook mogelijk dat een reactie op de nsLTP alleen ontstaat bij de aanwezigheid van een cofactor zoals inspanning of een medicament. Bij de diagnose is het opstellen van een uitgebreide klinische geschiedenis uitermate belangrijk, wordt een huidpriktest als eerstelijnstest aanbevolen en kan daarnaast een standaard commerciële STP-reagent ook van aanvullende waarde zijn. Voor het managen van de allergie is een individueel opgesteld dieetplan noodzakelijk.

Referenties

  1. Skypala I, Bartra J, Gomez F, et al. The diagnosis and management of allergic reactions in patients sensitized to non-specific LipidTransfer Proteins. Allergy 2020.
  2. Romao A, Scala E, Rumi G, et al. Lipid transfer proteins: the most frequent sensitizer in Italian subjects with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Clinical Exp Allergy 2012;42:1643-53.
  3. Asero R, Piantanida M, Pravettoni V. Allergy to LTP: to eat or not to eat sensitizing foods? A follow-up study. Eur Ann Allergy Clinical Immunology 2018;50:156-62.
X